¿Restauración de caries profundas?
Incorpora Biodentine XP como material de elección para los recubrimientos pulpares indirectos
La caries dental es la enfermedad no transmisible más extendida en el mundo, ya que afecta a los dientes temporales de 560 millones de niños y a los dientes permanentes de 2.300 millones de personas.1 En la práctica diaria de los odontólogos, un tercio de los pacientes que acude a la consulta presentará caries profunda, que se define como «la caries que alcanza el cuarto interno de la dentina, pero con una zona de dentina dura o firme entre la caries y la pulpa, que puede detectarse por medio de radiografías cuando se encuentra en una superficie interproximal u oclusal».2,3,4
La proximidad de las lesiones cariosas profundas a la pulpa representa un gran reto para los profesionales de la odontología.2,3 El objetivo del tratamiento en estos casos es conservar la vitalidad del diente siempre que sea posible, pero el estrés fisiológico, la inflamación irreversible y la exposición de la pulpa representan riesgos importantes que pueden empeorar mucho el pronóstico. Por eso la odontología restauradora ha experimentado una evolución y en la actualidad se prefieren unas estrategias mínimamente invasivas en las que se emplean materiales biológicos que protegen la pulpa y favorecen la curación. En este artículo, explicamos por qué Biodentine™ es el material de última generación que garantiza el éxito clínico en todos los casos de caries profundas.
Tradicionalmente, las lesiones cariosas profundas se han tratado mediante la eliminación completa (no selectiva) del tejido cariado, en la cual se elimina toda la dentina blanda y firme de las superficies periféricas y centrales de la cavidad.2,3,5,6 Sin embargo, esto se considera en la actualidad un sobretratamiento y, por tanto, no se recomienda.2,6
Ahora se sabe que la eliminación completa del tejido cariado no es necesaria para detener la progresión de la caries dental.7 Varios estudios han indicado que puede bastar con eliminar las capas superficiales de la dentina infectada, donde se concentra el mayor número de bacterias cariógenas.6,8
Además, resulta complicado evaluar con precisión la profundidad de la lesión cariosa y el grosor de la dentina remanente.3 Por este motivo, la excavación completa de la caries conlleva un riesgo de exposición involuntaria de la pulpa y contaminación bacteriana de esta, lo cual afecta a su vitalidad y conduce a peores resultados del tratamiento.2,3,7,9
Todo esto explica que el enfoque de tratamiento de las caries profundas se oriente ahora hacia unas estrategias biológicas mínimamente invasivas con las que se pretende conservar el tejido no desmineralizado y remineralizable, la salud y vitalidad de la pulpa y la funcionalidad del diente a largo plazo.2,6,8
La evidencia respalda la eliminación selectiva del tejido cariado como estrategia eficaz y mínimamente invasiva para excavar la dentina cariada.2,3 La Sociedad Europea de Endodoncia (ESE) la promueve en dientes con pulpitis reversible, siempre que en las radiografías no se observe un avance de la cavidad más allá del cuarto interno de la pared dentinaria y que exista una barrera de dentina entre la cavidad y la pulpa.2
La eliminación selectiva puede llevarse a cabo en una o dos fases. La eliminación selectiva en una fase consiste en la excavación del tejido cariado hasta la dentina blanda o firme, seguida de la colocación inmediata de la restauración permanente. La eliminación selectiva en dos fases, también conocida en la literatura anglosajona como stepwise excavation, se realiza en dos citas separadas entre seis y doce meses entre sí. En la primera cita, el tejido cariado en la cara pulpar se elimina de manera selectiva hasta la dentina blanda y se coloca una restauración temporal. En la segunda cita, se vuelve a acceder a la cavidad, se elimina el tejido cariado hasta la dentina firme y se coloca una restauración permanente.
Aunque se obtiene una elevada tasa de éxito tanto en la eliminación selectiva en una fase como en la realizada en dos fases (90 % y 70 %, respectivamente, a los tres años), se prefiere la eliminación en una fase siempre que resulte posible2,6, ya que la eliminación en dos fases aumenta el riesgo de exposición de la pulpa y somete al paciente a una carga de tratamiento adicional e innecesaria.
En las lesiones cariosas profundas en las que las radiografías muestren la afectación del tercio o cuarto interno de la pared dentinaria, la ESE y el grupo International Caries Consensus Collaboration (ICCC) recomiendan la eliminación selectiva en una fase hasta la dentina blanda, tanto en los dientes temporales como en los permanentes.2,6 En estos casos, se deja una barrera de dentina blanda en la cara pulpar de la cavidad, mientras que la dentina cariada periférica se elimina hasta la dentina dura, dejando suficiente tejido duro como para sujetar la restauración y lograr un sellado óptimo.6
El ICCC señala que, en comparación con la eliminación no selectiva hasta la dentina dura o la eliminación selectiva hasta la dentina firme, este enfoque reduce de manera significativa el riesgo de exposición de la pulpa.6 La eliminación selectiva hasta la dentina firme también puede provocar estrés fisiológico en la pulpa y solo se recomienda para las lesiones de la dentina superficiales o de mediana profundidad.6
El tratamiento pulpar vital (TPV) es un conjunto de técnicas encaminadas a proteger la pulpa y facilitar su curación. Cuando la pulpa no queda expuesta tras la excavación de la dentina cariada, el recubrimiento pulpar indirecto es la técnica de TPV preferida para dientes temporales y permanentes con pulpitis reversible.8,9,10 Con esta técnica, se deja una fina capa de dentina que recubre la pulpa. A continuación, se aplican encima varios materiales formando una fina capa que actúa como barrera protectora. Biodentine™ posibilita el llenado de toda la cavidad mediante una obturación en bloque hasta la parte superior del diente (la restauración final del esmalte se realiza en un plazo de seis meses).
Cuando la pulpa queda expuesta tras la excavación, los defensores de la odontología mínimamente invasiva prefieren ahora las siguientes técnicas de TPV a la pulpectomía tradicional (eliminación completa de la pulpa):2,3
En todos estos casos, Biodentine™ es el único material que permite realizar tanto el recubrimiento directo (contacto con la pulpa) como la restauración permanente de la dentina, de modo que puede utilizarse un único material desde la pulpa hasta la parte superior de la cavidad.
Siguiendo la línea del enfoque biológico mínimamente invasivo, al elegir un material de restauración, la prioridad ha pasado de la simple conservación a la reparación activa del conjunto de pulpa y dentina.
Durante algún tiempo, el hidróxido de calcio se consideró el material de referencia para la restauración de las caries profundas. Su pH muy alcalino estimula los fibroblastos y las enzimas, favorece la curación del tejido pulpar y contribuye al proceso de mineralización.7 Sin embargo, también muestra algunas desventajas notables, como los defectos en túnel en la dentina, la citotoxicidad, la mala adhesión y la inestabilidad a largo plazo.7,10,11 Por tanto, el hidróxido de calcio presenta riesgo de microfiltración, infiltración bacteriana, pulpitis, reabsorción interna y pérdida del diente.7,10,11
Habida cuenta de tales inconvenientes, han suscitado un interés enorme los materiales alternativos que muestran una mayor capacidad de remineralización, capacidad selladora, resistencia y durabilidad. Por ejemplo, se ha confirmado que los cementos de ionómeros de vidrio (CIV) y los cementos a base de silicato de calcio, como Biodentine™, favorecen la remineralización de la dentina desmineralizada.9,12
De estos dos, la ESE recomienda los cementos biocerámicos a base de silicato de calcio para su colocación directa en la pulpa tras la exposición de esta o durante el recubrimiento pulpar, la pulpotomía parcial o la pulpotomía total previa a la restauración final.2 De hecho, Biodentine™ es una opción excelente para las caries profundas con exposición de la pulpa, puesto que se han demostrado unas tasas de éxito con Biodentine™ como material de recubrimiento pulpar directo del 83,3 % al 100 % a los doce meses y del 82,6 % al 93,2 % a los dieciocho meses.17,18 Biodentine™ es un material ultrapuro fabricado con silicato tricálcico, óxido de circonio y carbonato cálcico que no exhibe efectos citotóxicos, mutágenos, sensibilizantes ni irritantes en la pulpa expuesta, garantizando así una elevada viabilidad celular y favoreciendo los mecanismos biológicos de curación.19,23
Cuando la pulpa no está expuesta, muchos profesionales de la odontología siguen utilizando CIV para la restauración de lesiones cariosas profundas, reservando los cementos biocerámicos a base de silicato de calcio, como Biodentine™, para los casos de exposición de la pulpa y otros casos complejos. Sin embargo, los beneficios de Biodentine™ van mucho más allá de la aplicación directa en la pulpa. Este material también ofrece grandes beneficios en los procedimientos de recubrimiento pulpar indirecto, en los que se ha obtenido una tasa de éxito global del 92 %.7,8,10,11,13
En los procedimientos de recubrimiento pulpar indirecto con Biodentine™, se ha obtenido de manera sistemática una mayor remineralización de la dentina en comparación con materiales como el CIV, el hidróxido de calcio y el agregado trióxido mineral (MTA). Una vez colocado, Biodentine™ estimula la liberación de factores de crecimiento y la formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) para promover la curación natural de la pulpa.19 Además, crea poros en la dentina subyacente, lo cual permite que grandes concentraciones de iones de calcio, hidroxilo y carbonato se dispersen por la dentina. Esto favorece una mayor deposición mineral y la formación de dentina reactiva y puentes dentinarios, sin que se desencadene ninguna respuesta inflamatoria en la pulpa.7,9
La capa de dentina resultante es más gruesa y densa que la creada con CIV y consigue, por tanto, una protección óptima de la pulpa y una mayor resistencia a las microfiltraciones y a la infiltración bacteriana.20, 21 En un estudio en el que se comparó Biodentine™ con hidróxido de calcio y MTA, en el que se observó una tasa de éxito del 100 %, la cantidad de dentina terciaria depositada en el grupo tratado con Biodentine™ fue significativamente mayor y la porosidad de los puentes dentinarios fue superior a la lograda con el hidróxido de calcio.11
En un estudio en el que se compararon Biodentine™ y CIV, se halló que, pese a que ambos materiales lograban la remineralización de la dentina (firme) afectada por caries, el aumento del contenido mineral fue significativamente superior con Biodentine™.12 Además, solo Biodentine™ consiguió remineralizar de manera significativa la dentina (blanda) infectada con caries, que, de otro modo, se habría eliminado con carácter previo a la restauración. Estos resultados sugieren que, cuando se usa Biodentine™ en lugar de un CIV, puede preservarse y remineralizarse una mayor cantidad de dentina natural, lo cual constituye uno de los principios fundamentales de la odontología mínimamente invasiva y representa un beneficio innegable para el paciente.
El éxito clínico y la longevidad de las restauraciones de caries profundas dependen de la calidad y la durabilidad del sellado entre el material y la superficie del esmalte/dentina. Una zona de contacto estanca y un sellado hermético resultan esenciales para evitar las microfiltraciones, la infiltración bacteriana, las caries secundarias y el fracaso de la restauración.
Aunque los CIV exhiben buenas propiedades adhesivas con la dentina, la experiencia acumulada con su uso demuestra que son vulnerables a la contracción durante el fraguado y la maduración, afectando de esta forma al sellado marginal de la restauración.22 Como señala Niranjan, «una de las principales causas de defectos en las zonas de contacto marginales e internas de la restauración es la contracción que acompaña a la polimerización del material restaurador a base de composite». 22 Por otra parte, los CIV tienden a erosionarse en condiciones ácidas.23, 24
Por el contrario, Biodentine™ ha demostrado una adhesión excepcional a la superficie dentinaria.25 Biodentine™ deposita acúmulos de mineral que penetran en las aberturas de los túbulos dentinarios y forman un anclaje micromecánico que da lugar a una zona de contacto estanca, una adhesión firme y un sellado excelente. Se ha observado que este proceso continúa tras el fraguado, lo que mejora la calidad del sellado con el tiempo. Además, Biodentine™ logra este sellado sin una preparación previa de la dentina, de forma que se reduce el riesgo de sensibilidad postoperatoria.13
Biodentine™ también muestra una resistencia superior a la contracción y la erosión al ácido. Su fórmula sin resina ofrece una estabilidad dimensional excepcional que preserva el sellado hermético de la restauración.14 Estudios recientes avalan estas conclusiones y demuestran que Biodentine™ es un material duradero y fiable para el recubrimiento pulpar indirecto. Al medir el éxito clínico a los doce, dieciséis y veinticuatro meses, tres estudios han hallado que Biodentine™ presenta una tasa de éxito del 100 %, el 95,8 % y el 77,8 %, respectivamente, frente al 94,4 %, 87,5 % y 66,7 % de los CIV. A los veinticuatro meses, las tres restauraciones que fracasaron se encontraban en el grupo de CIV.10,13,15 Aunque Biodentine™ se ve afectado por una ligera erosión al ácido en soluciones muy ácidas, sufre menor erosión que los CIV en las mismas condiciones y no experimenta ninguna erosión en saliva reconstituida en presencia de fosfatos.23, 24 En general, Biodentine™ muestra una mayor durabilidad y resistencia a las microfiltraciones que los CIV.22
En los tratamientos indirectos de la pulpa, en los que se deja una capa de dentina cariada blanda o firme como barrera protectora sobre la pulpa, se acepta que permanezca cierta cantidad de bacterias viables en la dentina.10 El logro de unas condiciones asépticas y de un sellado hermético ―con cementos biocerámicos a base de silicato de calcio, como Biodentine™, o con CIV― reducirá enormemente el número de unidades formadoras de colonias. Sin embargo, en las lesiones cariosas profundas o extremadamente profundas, la ESE recomienda para este fin los cementos biocerámicos a base de silicato de calcio.2
Biodentine™ libera iones de hidroxilo durante la fase de fraguado y da lugar a un pH muy alcalino. Esto crea un entorno sumamente desfavorable para las bacterias que desinfecta de manera eficaz la dentina cariada.10 En la práctica, permite conservar más dentina y, por consiguiente, mejora la protección de la pulpa sin aumentar el riesgo de caries o infección secundaria en el paciente. Por estos motivos, Biodentine™ ofrece al profesional de la odontología la oportunidad de adoptar un método de restauración más conservador que siga la línea de las prácticas mínimamente invasivas.
Cuando lo único que separa la pulpa inflamada del material restaurador es una fina barrera de dentina natural, existe el riesgo de que las fuerzas oclusales normales generen tensión en la pulpa y afecten negativamente a su vitalidad. Por tanto, el material ideal debe ser lo suficientemente resistente como para proteger la pulpa y permitir su curación. En los dientes posteriores, en los que las fuerzas oclusales masticatorias son mayores, Biodentine™ ha demostrado ser un material restaurador fiable, al lograr la curación de la pulpa en un plazo de seis meses.16
Está claro que los beneficios de Biodentine™ no se ciñen al tratamiento de las caries profundas con exposición de la pulpa. Existen varios materiales en el mercado que permiten proteger y conservar la pulpa no expuesta, pero solo uno que supera sistemáticamente todos los criterios que debe cumplir un sustituto idóneo de la dentina biológica y que ofrece unos resultados excelentes y no meramente adecuados.
Biodentine™ ayuda a conseguir los objetivos odontológicos biológicos y mínimamente invasivos en una única cita dentro del enfoque de eliminación selectiva del tejido cariado en una etapa. Al ser un sustituto permanente de la dentina, Biodentine™ se puede colocar desde la pulpa hasta la corona mediante una obturación en bloque BioBulk Fill, tras la cual deberá realizarse la restauración final del esmalte en un plazo de seis meses. El tiempo de fraguado de tan solo doce minutos permite que la restauración final de composite pueda colocarse en la misma cita y así se elimina la necesidad de concertar varias citas y de repetir la intervención.
Para agilizar las intervenciones, conseguir un sellado excepcional y asegurar el éxito a largo plazo de las restauraciones, elige Biodentine™ para el recubrimiento pulpar indirecto.
Referencias bibliográficas
1 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sugars-and-dental-caries#:~:text=Dental%20caries%20
4 Internal Septodont Study (2017)
17 Awadeh et al. 2018, Hedge et al. 2017, Brizuela et al. 2017, Katge and Patil. 2017
18 Linu et al. 2017, Lipski et al. 2018
19 Biodentine™: Properties and Clinical Applications, Imad About 2022
20 Effect of different intermediary bases on microleakage of a restorative material in Class II box cavities of primary teeth, Abdelmegid FY, Salama FS, Al-Mutairi WM, Al-Mutairi SK, Baghazal SO, 2017
21 Effect of Biodentine™ on secondary caries formation: An in vitro study, Özgül BM, Tirali RE, Cehreli SB, 2017
22 https://journals.lww.com/jped/Fulltext/2016/34040/A_comparative_microleakage_evaluation_of_three.6.aspx Niranjan et al. 2016, a comparative microleakage evaluation of three different base materials in Class I cavity in deciduous molars in sandwich technique using dye penetration and dentin surface interface by scanning electron microscope
23 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18448160/ Laurent P, Camps J, De MM, Dejou J, and About I 2008 Induction of specific cell responses to a Ca(3)SiO(5)-based posterior restorative material. Dent.Mater. 24 (11) 1486-1494.
24 Harpreet Singh, Mandeep Kaur, Sheenam Markan and Pooja Kapoor, Biodentine: A Promising Dentin substitute, 2014
25 Marginal Adaptation Evaluation of Biodentine™ and MTA Plus in “Open Sandwich” Class II Restorations, Aggarwal V, Singla M, Yadav S, Yadav H, Ragini, 2015
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