Lesión dental traumática: por qué el quinto trastorno más frecuente del mundo suele pasar inadvertido.

¿Qué es una lesión dental traumática?

Una lesión dental traumática (LDT) es una lesión física de los dientes, las estructuras de soporte y/o los tejidos blandos de la cavidad bucal. Según la 11.ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las LDT pueden clasificarse en dos grupos principales.⁽¹⁾

1. Lesiones de los tejidos duros dentales y de la pulpa:

• Fractura incompleta del esmalte.
• Fractura completa limitada al esmalte.
• Fractura de esmalte-dentina: fractura completa limitada al esmalte y la dentina.
• Fractura complicada de corona: fractura completa que afecta al esmalte y la dentina, con exposición de la pulpa.
• Fractura no complicada de corona-raíz: fractura completa que afecta al esmalte, la dentina y el cemento, sin exposición de la pulpa.
• Fractura complicada de corona-raíz: fractura completa que afecta al esmalte, la dentina y el cemento, con exposición de la pulpa.
• Fractura de raíz: fractura completa que afecta a la dentina, el cemento y la pulpa.

2. Lesiones de los tejidos periodontales:

• Conmoción del tejido periodontal: lesión de las estructuras de soporte de los dientes sin aflojamiento anormal o desplazamiento de los dientes.
• Subluxación dental: lesión de las estructuras de soporte de los dientes con aflojamiento anormal, pero sin desplazamiento de los dientes.
• Luxación dental extrusiva: luxación periférica y desplazamiento parcial del diente respecto a su alveolo.
• Luxación dental lateral: desplazamiento no axial del diente acompañado de una fractura del alveolo dental.
• Luxación dental intrusiva: luxación central y desplazamiento del diente hacia el hueso alveolar, acompañado de una fractura del alveolo dental.
• Avulsión dental: separación completa del diente respecto a su alveolo.

Nota: Las lesiones maxilares o mandibulares y las lesiones de la mucosa bucal se clasifican por separado.

Verdadera prevalencia de las LDT

Históricamente ha sido difícil establecer la verdadera prevalencia de las LDT. La CIE-11 de la OMS es solo uno de los más de 50 sistemas utilizados en todo el mundo en el contexto de la salud pública y de la investigación clínica para clasificar, registrar y notificar las enfermedades y las lesiones, incluidas las LDT. Las variaciones entre estos sistemas han dado lugar a una notificación de las LDT sin uniformidad, incorrecta o inexistente. Cuando este no es el caso, se estima que las LDT ocuparían el quinto lugar en la lista de las 300 enfermedades y lesiones agudas y crónicas más frecuentes del estudio de carga mundial de morbilidad (GBD, Global Burden of Disease). Actualmente, las LDT no aparecen en esta lista.⁽²⁾ No obstante, se han logrado ciertos avances gracias al éxito de una reciente campaña para actualizar la CIE-11 de la OMS y armonizarla con el ampliamente utilizado sistema de clasificación de Andreasen.⁽³⁾

Los expertos coinciden en que las LDT se producen con gran frecuencia en niños y adultos jóvenes, más a menudo en los dientes permanentes que en los temporales.⁽⁴⁾⁽⁵⁾ Constituyen aproximadamente el 5% de las lesiones a cualquier edad y hasta el 17% en niños de entre 0 y 6 años.^(5)(6)(7)

A nivel mundial, una tercera parte de todos los niños en edad preescolar ha sufrido una LDT en los dientes temporales, mientras que una cuarta parte de todos los niños en edad escolar y casi una tercera parte de todos los adultos han experimentado una LDT en los dientes permanentes.⁽⁸⁾ Hasta el 90 % se producen antes de los 19-20 años, y las investigaciones indican que el riesgo máximo se da en torno a los 10 a los 14 años.^(4)(6)(7)(9)

Existe cierta variabilidad de la prevalencia por región, aunque sigue siendo elevada en todo el mundo. Una encuesta nacional realizada en EE.UU. relevó que una de cada cuatro personas de entre 6 y 50 años había sufrido una LDT.⁽⁶⁾ En el Reino Unido, uno de cada cinco niños en edad escolar había experimentado una LDT en los dientes permanentes anteriores.⁽⁶⁾ Según un estudio danés que clasificó las LDT desde el nacimiento, el 30 % presentó LDT en los dientes temporales y el 22 % en los permanentes, y todas las LDT se produjeron antes de los 14 años.⁽⁶⁾ En Australia, la tasa anual de incidencia es de 20 LDT por cada 1000 niños de entre 6 y 12 años, mientras que en Suecia se estima una tasa anual de incidencia de entre 19 y 29 por cada 1000 individuos.⁽⁶⁾

Tanto en los dientes temporales como en los permanentes, las LDT afectan con más frecuencia a los dientes maxilares, en especial a los incisivos, debido a su posición vulnerable y a la angulación de la parte frontal de la boca.^(4)(5)(9) Las luxaciones son las LDT que con más frecuencia afectan a los dientes temporales, mientras que la fractura de la corona (en concreto, la fractura de clase IV de Ellis, en la que el diente se desvitaliza) es la más frecuente en los dientes permanentes.⁽⁴⁾⁽⁷⁾ La lesión acompañante notificada con más frecuencia es el traumatismo de los tejidos blandos bucales.⁽⁴⁾ La avulsión completa del diente se produce en el 1-16 % de las LDT en dientes permanentes y en el 7-13 % en dientes temporales.⁽⁴⁾

Causas de traumatismos dentales y factores de riesgo

Las causas más frecuentemente descritas de las LDT son las caídas accidentales y las lesiones deportivas, mientras que otras causas menos frecuentes son los accidentes de bicicleta, los accidentes de tráfico y la violencia física.^(4)(5)(9)

Los niños del grupo de edad de mayor riesgo (10-14 años) tienden a practicar deportes y actividades al aire libre con más frecuencia que los niños más pequeños, a veces sin supervisión por parte de adultos.⁽⁹⁾ En los niños más pequeños, el principal riesgo suelen ser las caídas debidas a la falta de control y coordinación motoras suficientes.⁽⁴⁾

Los niños tienen aproximadamente el doble de probabilidades de sufrir una LDT que las niñas.⁽⁴⁾⁽⁹⁾ Esto podría explicarse porque, en muchos contextos sociales y culturales, los niños tienden a participar más que las niñas en actividades físicas intensas, juegos agresivos y deportes de contacto.⁽⁴⁾ La discrepancia entre géneros es notablemente menos pronunciada en los niños de menor edad, ya que en esa fase hay pocas diferencias en cuanto a sus capacidades y comportamientos.⁽⁴⁾

Otros factores que predisponen a los traumatismos dentales guardan relación con las características anatómicas del paciente. Un mayor resalte, una cobertura insuficiente por parte de los labios y las relaciones oclusales de clase II se han mencionado como factores de riesgo de lesiones traumáticas de los dientes anteriores, en particular.⁽⁵⁾⁽⁹⁾

La importancia de un diagnóstico y un tratamiento rápidos

Las LDT pueden provocar una amplia variedad de complicaciones más allá del dolor inmediato y el riesgo de infección. El paciente puede experimentar necrosis pulpar, obliteración del conducto pulpar, reabsorción radicular anquilótica o inflamatoria, daños en las estructuras de soporte y, en algunos casos, la pérdida completa de los dientes afectados.^(4)(10) En los dientes temporales, las LDT también pueden provocar hipoplasia del esmalte, pigmentación, retraso de la dentición, impactación y daños de los dientes permanentes en desarrollo.^(9)(11) Algunas complicaciones aparecen inmediatamente después de la lesión, mientras que otras pueden tardar años en manifestarse. Las LDT también pueden alterar la estética facial, el habla y la nutrición. Particularmente en los niños, esto puede resultar perjudicial para el desarrollo psicosocial, el bienestar emocional, la confianza en sí mismos y la calidad de vida.⁽⁴⁾⁽⁹⁾

Con esto en mente, un diagnóstico exacto, el tratamiento y el seguimiento de las LDT son fundamentales para un pronóstico favorable. Sin embargo, dado que los traumatismos dentales son un cuadro clínico complejo que no se ve todos los días en la consulta, muchos profesionales podrían beneficiarse de una formación específica y de la revisión frecuente de los protocolos de tratamiento de las LDT.⁽⁵⁾ La International Association of Dental Traumatology (IADT) ha publicado una exhaustiva serie de guías de prácticas óptimas para el tratamiento y control de las LDT.⁽¹²⁾ A continuación se resume una selección de estas recomendaciones, pero animamos a los profesionales de la odontología a que revisen las guías completas.

Exploración clínica

El uso de imágenes radiológicas siempre deberá sopesarse y justificarse detenidamente, pero es importante señalar que algunas lesiones graves, como las fracturas de la raíz dental y óseas, pueden cursar sin signos o síntomas clínicos. Además, es posible que el paciente no acuda a la consulta hasta después de que hayan desaparecido los signos clínicos. La IADT señala que en caso de fracturas de raíz, fracturas de corona/raíz y luxaciones laterales, el TAC de haz cónico puede ser especialmente útil para determinar la ubicación, la extensión y la dirección de una fractura, por lo que deberá plantearse su uso.⁽¹³⁾

Condiciones y vitalidad de la pulpa

Deberá hacerse todo lo posible por conservar la pulpa, sobre todo en los dientes permanentes inmaduros, para permitir que siga desarrollándose la raíz y formándose la zona apical.⁽⁷⁾ En las fracturas y luxaciones deberá evaluarse la sensibilidad cuanto antes mediante una prueba con frío y estimulación eléctrica, y deberá volver a evaluarse durante el seguimiento.⁽¹³⁾ La vitalidad debería evaluarse mediante pulsioximetría o flujometría por láser o ecografía Doppler.⁽¹³⁾

Avulsión dental

En la avulsión de un diente permanente, el tratamiento y el pronóstico dependen en gran medida de la madurez del diente y de la viabilidad del ligamento periodontal. El protocolo de primeros auxilios establece que el diente deberá reimplantarse en el alveolo o conservarse en un medio adecuado, como leche, solución salina, saliva o una caja de rescate dental. Si el diente se reimplanta en un plazo de 15 minutos, las células del ligamento periodontal serán con toda probabilidad viables. Si se conserva en un medio adecuado hasta 60 minutos, es probable que se produzca cierto deterioro de las células del ligamento periodontal. Sin embargo, una vez transcurridos 60 minutos, independientemente de la conservación, es poco probable que las células sean viables.⁽¹⁴⁾ Dado que las LDT se producen fuera del entorno asistencial odontológico, el pronóstico dependerá de la actuación rápida y oportuna del paciente, el cuidador o el proveedor de primeros auxilios.

Se suele coincidir en la idea de que un diente temporal que haya sufrido una avulsión no deberá reimplantarse debido a la carga de tratamiento para el niño, el riesgo de daño al germen dentario permanente y el riesgo de aspiración del diente.⁽¹¹⁾

Traumatismos de los dientes temporales

La porción apical de la raíz de los dientes temporales y el germen del diente permanente se encuentran en estrecha proximidad entre sí. Las directrices previas defendían la extracción inmediata del diente temporal si la raíz se había desplazado hacia el germen, pero actualmente la IADT desaconseja esta práctica, ya que se ha demostrado que puede dañar más aún el germen.⁽¹¹⁾

Sufrimiento y ansiedad

El tratamiento de las LDT en niños puede ser complicado debido al miedo y a la incapacidad de hacer frente al sufrimiento por parte de los pacientes de menor edad. Los profesionales de la odontología también deberán tener en cuenta que puede tratarse de la primera experiencia del niño en una clínica dental. Debido a estas circunstancias complejas se deberá tener en consideración el riesgo de ansiedad dental. La IADT afirma que la técnica de exploración «rodilla con rodilla» puede resultar útil en los niños más pequeños, y recomienda que el seguimiento del niño lo realice un equipo pediátrico especializado en minimizar el dolor y el sufrimiento en los pacientes de menor edad.⁽¹¹⁾ Puedes consultar más consejos sobre estos temas en nuestros artículos Cómo modificar la percepción del dolor y Cómo hacer frente al dolor de los pacientes jóvenes.

El reto de prevenir las LDT

Debido a su naturaleza, es difícil predecir o prevenir las LDT. Sin embargo, los profesionales de la odontología pueden contribuir a ello mediante la concienciación de los factores de riesgo más habituales. En los niños pequeños, esto puede consistir en educar a los padres acerca de las causas habituales de LDT y las medidas preventivas, como el uso seguro de andadores, conductas seguras de juego y el uso de protectores craneales o faciales adecuados durante las actividades lúdicas. Un número considerable de las LDT se producen mientras se practican deportes, y el riesgo se puede reducir a través del uso de protectores bucales; los padres, profesores y entrenadores pueden sugerir o exigir a los niños que los utilicen. En Australia, donde las lesiones deportivas suponen casi el 40 % de las LDT, la rama de Nueva Gales del Sur de la Australian Dental Association lleva a cabo la campaña Game On para fomentar esta práctica.⁽¹⁵⁾ Los profesionales de la odontología pueden hacer lo mismo participando en campañas similares a nivel local y colaborando con equipos deportivos, escuelas y asociaciones deportivas de estudiantes de su zona.

Tal vez no seamos capaces de prevenir una LDT, pero podemos mejorar el pronóstico concienciando a la población sobre cómo reaccionar correctamente. Dado que la mayoría de las LDT infantiles se producen en el entorno doméstico o escolar, los padres y los maestros deberán recibir formación específica sobre cómo actuar correctamente ante una LDT.⁽⁴⁾⁽⁵⁾ A continuación se ofrecen algunos ejemplos sobre cómo los profesionales de la odontología pueden contribuir a la concienciación y alentar la preparación:

• implementación de campañas en los medios de comunicación,
• provisión de recursos educativos para el hogar y el colegio, como los pósteres Save Your Tooth de la IADT,
• coordinación con los proveedores de primeros auxilios en relación con las mejores prácticas y ofrecer formación en contextos escolares o comunitarios,
• provisión de kits de rescate de dientes a las escuelas y asociaciones deportivas, o darles visibilidad en la consulta, y
• facilitar a los pacientes, padres, educadores y cuidadores la aplicación para móvil gratuita ToothSOS de la IADT, que ofrece información sobre cómo actuar en caso de una urgencia dental (disponible para iPhone y Android).

Aunque no veamos traumatismos dentales todos los días en la consulta, su elevada prevalencia indica que siempre hay una LDT cerca. Al concienciar proactivamente y adoptar unos protocolos de tratamiento conformes a las mejores prácticas, puedes dar por hecho que, cuando te enfrentes a una LDT, sabrás cómo garantizar el mejor resultado posible para el paciente.